Gespecialiseerde hulp bij Autisme en ADHD

logo-skj-register

Multidisciplinaire zorg op een groene locatie

Inschrijfformulier

Inschrijfformulier voor jeugdige of schooluitvaller

Spreekt onze instelling en methode je aan en wil je je zoon of dochter graag inschrijven?

Vul dan onderstaan formulier in. Je ontvangt van ons een uitgebreid intakeformulier.

 

Gegevens jeugdige



Gegevens ouder(s)


VaderMoeder

Overige vragen


Welke doelen dienen behaald te worden?






Is er al een beschikking of verwijzing van de huisarts? (verplicht)


JaNee

Is er al een diagnose gesteld? (verplicht)


JaNee

Is er al een intelligentietest afgenomen? (verplicht)


JaNee


Please prove you are human by selecting the Heart.